UK – liječenje

Ulcerozni kolitis se još uvijek ne može izliječiti, ali postoje učinkoviti lijekovi koji potiskuju upalni proces i omogućuju kvalitetan život pacijentu. Lijekovi koji nam stoje na raspolaganju potiskivanjem upale omogućuju zacjeljivanje debelog crijeva te otklanjaju simptome. Početni terapijski pristup ovisi o stupnju i težini bolesti.

Proktitis – pacijenti s ulceroznim proktitisom imaju bolest ograničenu na zadnjih dvanaest centimetara debelog crijeva. Ovakav početak bolesti nalazi se kod trećine pacijenata, a kasnije se bolest može proširiti. U ovakvim slučajevima primjenjuju se lokalno 5-aminosalicilati (5-ASA) ili steroidi. 5-ASA čepići imaju prednost nad steroidima jer je dokazana njihova učinkovitost tijekom dugotrajne primjene. Liječenje može započeti čepićima mesalamina koji se primjenjuju dvaput dnevno, a terapijski učinak se viđa nakon tri tjedna. Propisana doza se nastavlja dok pacijent potpuno ne uđe u remisiju (povlačenje simptoma).

Terapija održavanja ne preporučuje se bolesnicima u prvoj epizodi bolesti ako odmah odgovaraju na liječenje. Mnogi takvi pacijenti dugo vremena nemaju relaps simptoma, a ako se i pojavi, obično izvrsno odgovara na liječenje. Drugi bolesnicima potrebna je terapija održavanja. Iako neki nastavljaju s čepićima dvaput dnevno, objavljeno je kako postupno smnajenje do jednog čepića svake treće noći može također biti učinkovito.

Steroidne pjene mogu se koristiti na sličan način tijekom pojave simptoma; primjenjuju se noću ili dvaput dnevno s postupnim smanjenjem doze dok se ne pojavi remisija. Za razliku od 5-ASA nema dokaza za učinkovitost terapije održavanja u prevenciji relapsa simptoma.

Nelagoda ili nadražaj čmara zbog korištenja čepića u nekim slučajevima ne dozvoljava primjenu lokalnih lijekova. Oralni lijekovi (uzeti na usta) poput sulfasalazina i različitih oralnih 5-ASA preparata mogu se dati u ovim slučajevima. Simptomatsko poboljšanje obišno se viđa nakon tri do četiri tjedna. Kad se uspostavi remisija, doza lijeka se može postupno smanjivati do doze održavanja ili potpunog ukidanja. Sistemsa terapija sterodima (poput prednizona) rijetko je potrebna kod pacijenata s ulceroznim proktitisom. Oni se trebaju koristiti jedino kod bolesnika s teškom i tvrdokornom bolešću.

Lijevostrani kolitis – često odgovara samo na lokalne lijekove. Liječenje se razlikuje ovisno o težini stanja. Terapija blage do umjerene bolesti može se početi s 5-ASA ili ispiranjem crijeva klizmama hidrokortizona. Terapijski odgovor se viđa obično nakon četiri do šest tjedana. Ako nakon tog perioda nema odgovora, potrebna je dodatna jutarnja terapija istim lijekom. Kao i kod proktitisa, kad se postigne terapijski odgovor i pacijent uđe u remisiju, doza se može smanjiti i lijek uzimati svako treći dan u svrhu održavanja. Pacijenti koji ne odgovaraju na lokalnu terapiju liječe se oralnim 5-ASA preparatima koji su učinkovita alternativa. Kombinacija oralnih 5-ASA lijekova s 5-ASA klizmama može biti učinkovitija od terapije samo jednim od njih. Sulfasalazin, mesalamin, olsalazin i belsalazid dokazano su učinkoviti kod aktivnog UK. Česta greška u liječenju je prihvaćanje terapijskog neuspjeha ovim lijekovima iako se sulfasalazin i 5-ASA nisu propisivali u maksimalnim podnošljivim dozama. Kod aktivne bolesti doza ovih lijekova se može postupno povećavati do maksimalne podnošljive doze. Ovim je lijekovima obično potrebno tri do šest tjedana za maksimalan učinak. Kad se postigne remisija, doza se postupno smanjuje do doze održavanja. Ako se simptomi ponovo pojave usprkos uzimanju terapije održavanja, često su potrebne veće doze lijeka za sprječavanje njihova ponovnog javljanja. Nadoknada folne kiseline preporučuje se pacijentima koji su na dugotrajnoj terapiji sulfasalazinom jer ovaj lijek može spriječiti upijanje folata iz hrane. Prednizon je steroid koji se daje u odabranim slučajevima pacijentima s težim oblikom bolesti ili ako ne odgovaraju na opisano liječenje. Početna doza ovisi o masi bolesnika i težini simptoma. Početna doza se nakon deset do četrnaest dana postupno smanjuje. Nema dokaza o učinkovitosti terapije steroidima u obliku terapije održavanja. Stoga je cilj postupno msnajiti dozu steroida i kao terapiju održavanja propisati prije opisane lijekove.

Budesonid je glukokortikoid koji se koristi kod niza bolesti koje dobro odgovaraju na steroide i pokazao je sličnu učinkovitost kao konvencionalni steroidi, ali s manje nuspojava. Kontrolirane studije su pokazale učinkovitost klizme s budesonidom u izazivanju remisije lijevostranog UK. Detaljna analiza sedam kontroliranih studija liječenja lijevostranog kolitisa pokazuje kako je lokalna terapija budesonidom slične učinkovitosti kao lokalni steroidi, ali s manjim negativnim posljedicama. Ipak, rektalna primjena 5-ASA imala je značajno bolje rezultate nego lokalna terapija steroidima i stoga je najvjerojatnije učinkovitija od budesonida. Slična opažanja važe za oralni budesoni. O učinkovitosti budesonida u liječenju UK potrebno je više podataka.

Pankolitis – kod blagih i umjerenih slučajeva terapija počinje kombinacijom oralnih 5-ASA ili sulfasalazina i lokalnom terapijom s 5-ASA ili steroidnim klizmama. Dodavanje oralnog prednizona opravdano je kod teških simptoma ili ako bolesnici ne odgovaraju na početnu terapiju.

Kad bolesnik uđe u remisiju potrebno je razmisliti o dugotrajnoj terapiji održavanja sa standardnom dozom održavanja oralnog 5-ASA lijeka. U ovoj grupi pacijenata mogu biti potrebne dodatne terapijske mjere: nadoknada željeza u svrhu prevencije ili liječenja anemije koja nastaje zbog kroničnog gubitka krvi, lijekovi protiv proljeva (antidijaroici) mogu biti učinkoviti za olakšanje simptoma, ali ih bolesnici ne smiju koristiti u akutnoj fazi zbog opasnosti od razvoja toksičnog megakolona. Osobito su korisni kod bolesnika s trajnim proljevom koji nemaju drugih simptoma, a već se liječe sredstvima za UK. Loperamid je lijek izbora zbog svoje učinkovitosti i relativne neškodljivosti.

Teški ili fulminantni kolitis – bolesnici s teškim ulceroznim kolitisom imaju česte krvave stolice (deset do petnaest dnevno), povezane s gubitkom tjelesne mase, dehidracijom, vrućicom, često značajnom anemijom. Fulminantni kolitis je naziv za akutne, teške toksične simptome uključujući vrućicu, gubitak apetita i jaku trbušnu bol uz krvavi proljev. Ti su pacijenti pod rizikom od nastanka toksičnog megakolona i pucanja crijeva te im je potreban hitan smještaj u bolnicu. U nekim slučajevima ovakvo pogoršanje bolesti podudara se s nedavnim uvođenjem ili povećanjem doze 5-ASA lijeka. Lijek se tada treba povući jer u rijetkim slučajevima neki 5-ASA sastojci mogu uzrokovati egzacerbaciju UK. U teškim slučajevima terapija se sastoji od odmaranja crijeva, pravilne prehrane i parenteralnih steroida. Nekoliko vrsta steroida (hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon) i doza može se primijeniti sa sličnim uspjehom. Steroidi se daju u infuziji svakih osam sati ili trajnom infuzijom. Kod pacijenata koji u zadnjih trideset dana nisu primali steroide može biti ušinkovita infuzija adrenokortikotropnog hormona (ACTH).
Ako simptomi postoje i nakon dva do tri dana ovakve terapije, dodatak klizmi s 5-ASA ili hidrokortizonom može pomoći. Iako su podaci o primjeni oralnih 5-ASA lijekova zajedno s parenteralnim steroidima oskudni, ova kombinacija bi mogla pomoći nekim bolesnicima. Uloga antibiotika u liječenju teškog netoskičnog UK nije jasna. Kontrolirana istraživanja dodavanja intravenskog metronidazola ili metronidazola i tobramicina parenteralnim steroidima nije pokazala bolji učinak od terapije samim parenteralnim steroidima. Ipak, ima pacijenata koji ne odgovaraju potpuno na steroide već i dalje imaju lagane vrućice i naznaku infekcije u krvnoj slici. Tada se može razmisliti o antibioticima prije nego se proglasi kako su pacijenti otporni na terapiju. Intravenski ciprofloksacin i metronidazol tada mogu biti lijekovi izbora.
Naprotiv, antibiotici širokog spektra trebaju se dati svim bolesnicima s fulminantnom bolešću koji imaju visoku vrućicu, povišen broj leukocita u krvi te znakove megakolona. Ako se snimanjem dokaže proširenje crijeva, potrebno je staviti nazogastričnu sondu (plastičnu cijev koja se kroz nos uvlači u grlo i dalje kroz jednjak i želudac u crijeva) kako bi se ispraznio sadržaj crijeva i spriječilo njegovo daljnje širenje. Bolesnicima može pomoći i rektalna sonda. Tada bi pacijenti trebali mijenjati položaj svakih nekoliko sati u svrhu promjene položaja plinova. Opis jednog kliničkog slučaja govori o uporabi hiperbaričnog kisika (koji može poboljšati diguzijski gradijent dušika i smanjiti promjer debelog crijeva) kao vrlo učinkovitom, ali takvo liječenje nije svugdje dostupno.

Indikacije za kolektomiju ili ciklosporin – pacijenti s toksičnim megakolonom (kod kojih je debelo crijevo prošireno šest centimetara ili više te imaju toksične simptome) koji ne odgovaraju na terapiju unutar tri dana potencijalni su kandidati za kirurški zahvat odstranjenja debelog crijeva (kolektomija). Savjetovanje s kirurgom u vezi ovakvih slučajeva potrebno je obaviti unutar tog perioda. Manje teški bolesnici obično odgovaraju na parenteralnu terapiju steroidima unutar sedam do deset dana. Oni kojima se stanje ne poboljša kandidati su za kirurški zahvat ili intravensku terapiju ciklosporinom, lijekom koji potiskuje imunološki odgovor organizma. Ciklosporin može biti osobito koristan u bolesnika otprnih na steroide kad se novodijagnosticirani UK prezentira kao teška ili fulminantna bolest, osobito onda kad bolesnici odbijaju operaciju. Ipak, dugotrajan ishod bolesnika koji su “spasili” debelo crijevo uporabom ciklosporina nije dobro istražen. Ciklosporin se može dati u obliku trajne infuzije pacijentu s teškim UK kod kojeg steroidi ne djeluju nakon sedam do deset dana. Mogući učinak ciklosporina kao primarne terapije kod teškog UK nije jasan. Tijekom njegove primjene potrebno je praćenje razine ciklosporina u krvi, kao i razina kolesterola u krvnom serumu. Ako se simptomi ne povlače sedam do deset dana nakon početka terapije ciklosporinom preporučuje se obaviti kirurški zahvat. Nuspojave i međudjelovanja s drugim lijekovima česti su kod terapije ciklosporinom, a neke od njih mogu biti po život opasne. Stoga se pacijenti tijekom terapije trebaju pozorno pratiti.

Psihotropni lijekovi

Pacijentima koji su osobito pogočeni stresom mogu pomoći lijekovi za smirenje. Ograničeni epidemiološki podaci te klinički i eksperimentalni dokazi ukazuju na stres kao mogući uzrok pogoršanja bolesti. Ovi bi se lijekovi trebali koristiti zajedno s psihoterapijom te sudjelovanjem u radu udruga koje okupljaju UK bolesnike. Nekim bolesnicima će pomoći antidepresivi, a litij karbonat se propisuje pacijentima kod kojih je uporaba steroida uzrokovala psihozu.

Ulcerozni kolitis otporan na liječenje

Bez obizra na opseg zahvaćanja debelog crijeva, neki bolesnici imaju simptome i uz optimalne doze oralnih 5-ASA lijekova, lokalne terapije s 5-ASA ili steroidima te sistemskih steroida. Kod takvih je pacijenata potrebno razmotriti dodatnu terapiju. Ciklosporin – učinkovitost intravenskog ciklosporina već je opisana.

Imunomodulatori – su lijekovi koji mijenjaju aktivnost imunološkog sustava. Među njima, azatioprin i njegov metabolit 6-merkaptopurin (6-MP) vrijedni su pokušaja prije operacije. Budući kirurški zahvat može izliječiti bolesnika te kod mnogih bolesnika pritom nije potrebna trajna stoma (otvor na trbuhu kroz koji se odstranjuje izmet), mnogi liječnici oklijevaju propisati ove, potencijalno otrovne, lijekove. Ipak, bolesnici koji odbijaju kirurško liječenje te oni s ograničenom bolešću koja ima teške simptome, dobri su kandidati za liječenje imunomodulatorima.

Riblje ulje – eikosapentenoična kiselina (EPA) iz ribljeg ulja ima, istraživanjima dokazan, blagotvoran učinak na imunološki sustav. Uočeno je kako izaziva poboljšanje nalaza tkiva pod mikroskopom, porast tjelesne mase i smanjenje doze potrebnih steroida. Doza ribljeg ulja (0.18 g EPA po kapsuli) je 15-18 kapsula dnevno. Bolesnici znaju prekinuti terapiju zbog potrebe za uzimanjem velikog broja kapsula i “ribljeg” zadaha iz usta. Poboljšanje se može očekivati nakon šest do osam tjedana.

Oralni antibiotici – više studija je pokušalo provjeriti učinkovitost oralnih antibiotika u liječenju aktivnog UK. Njihovi rezultati nisu bili jednoznačni i doboljni za konačne preporuke. Ciprofloksacin (antibiotik) ili riblje ulje, ili oboje, može se dodati u terapiji UK otpornog na liječenje. Ipak, ti lijekovi zasad nemaju ulogu kao terapija održavanja.

Nikotin – tearapija nikotinom temelji se na podacima o zaštitnom učinku pušenja cigareta kod UK. Stoga bi ovakvo liječenje moždas moglo pomoći ograničenom broju pacijenata koji ne reagiraju na liječenje. Dosadašnja istraživanja pokazala su blagotvoran učinak nikotina u ovim slučajevima, međutim nuspojave terapije bile su znađajne kod nepušača.

Heparin – antiupalni efekt heparina opravdava njegovo korištenje kod upalnih bolesti crijeva. Njegova uloga u liječenju UK trenutno nije posve sigurna zbog nezadovoljavajućih rezultata istraživanja.

Probiotici – su nadomjesci hrane koji sadrže žive mikroorganizme koji su korisni za organizam čovjeka jer poboljšavaju ravnotežu mikroorganizama u probavnom sustavu.
Rezultati dosadašnjih istraživanja o ulozi probiotika u terapiji UK su ohrabrujući, osobito kad se ima na umu napredak u probiotskoj terapiji te spoznaje o ulozi bakterija u nastanku UK. Ipak, potrebno je još istraživanja kako bi se terapija probioticima uvrstila u standardne preporuke.

Uloga kirurgije u liječenju ulceroznog kolitisa

Kod četvrtine do trećine oboljelih od UK terapija lijekovima nije posve uspješna ili se pojave komplikacije. U ovim okolnostima se razmatra kirurška terapija. Kirurškim zahvatom odstranjuje se debelo crijevo (kolektomija). Za razliku od Crohnove bolesti koja se nakon operacije može ponovo javiti, ulcerozni kolitis je “izliječen” nakon odstranjenja debelog crijeva.
Ovisno o nizu čimbenika, uključujući opseg bolest, pacijentovu dob te opće zdravstveno stanje, preporučuje se jedan od dva kirurška pristupa. Prvi podrazumijeva uklanjanje cijelog debelog crijeva i stvaranje otvora na trbušnom zidu (stoma) kroz koji se prazni izmet u pričvršćenu kesicu. Novije kirurške tehnike omogućuju odstranjenje cijelog debelog crijeva i izbjegavaju stvaranje stome. Izradom unutarnjeg “džepa” od tankog crijeva i njegovim spajanjem na analni sfinkter (kružni mišić na otvoru debelog crijeva), sačuva se integritet crijeva i otklanja potreba za stomom.

Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest

UK se razlikuje od druge upalne bolest crijeva, Crohnove bolesti. Crohnova bolest može pogoditi bilo koji dio probavnog sustava, uključujući tanko i debelo crijevo. UK, naprotiv, pogađa iskjučivo debelo crijevo. Upalni proces zahvaća cijeli rektum te se kontinuirano širi na ostatak debelog crijeva i nema nezahvaćenih područja između područja upale. CB se odlikuje preskakanjem sluznice pa su bolesna područja izmješana sa zdravima. UK zahvaća samo unutarnji sloj crijevnog zida (sluznicu), dok CB pogađa cijelu debljinu stjenke, odnosno sve slojeve.
Objema je bolestima zajednički poremećaj imunološkog sustava. Obrambeni, imunološki, sustav tijela sastoji se od različitih stanica i proteina i oni u zdravom organizmu surađuju na niz načina u svrhu zaštite. Imunološki sustav osoba s upalnom bolesti crijeva neprikladno reagira na podražaje i neopravdano pokreće upalni odgovor. Aktivirane imunološke stanice proizvode tvari koje dovode do ulceracija crijevne sluznice i ozljede crijeva. Ovaj proces u određenom stupnju razvoja počinje izazivati simptome.
Niti UK ni CB ne smiju se zamijeniti sa sindromom iritabilnog debelog crijeva (iritabilni kolon), poremećajem koji pogađa pokretljivost crijeva. Ponekad se naziva spastični kolon ili nervozni kolitis, ali nije povezan s upalom. Iritabilni kolon je stoga mnogo manje ozbiljna bolest nego UK i CB. Iritabilni kolon nije direktno povezan s ovim dvjema bolestima.

Emocionalni stres i život s ulceroznim kolitisom

Tijelo i psiha su usko povezani pa nije čudno što emoocionalni stres utječe na tijek UK ili bilo koje druge kronične bolesti. Iako osobe proživljavaju emocionalne stresove prije pojave UK, to ne znači da emocionalni stres uzrokuje bolest. Ne postoji dokaz da su stres, anksioznost ili napetost odgovorni za nastanak UK. Nije uočeno kako određeni tipovi osobnosti češće obolijevaju od UK nego drugi.
Bolesnici često imaju problema prihvatiti svoju kroničnu bolest. Takva bolest predstavlja prijetnju kvaliteti njihova života, funkcioniranju u društvu i samopouzdanju. Osobama oboljelim od UK potrebna je podrška obitelji i liječnika. Iako formalna psihoterapija općenito nije potrebna, nekim bolesnicima značajno pomaže razgovor s psihoterapeutom koji ima iskustva s upalnim bolestima crijeva ili općenito kroničnim bolestima. Također bolesnicima na raspolaganju stoje udruge bolesnika oboljelih od iste bolesti.

Tehnike koje olakšavaju život s UK su višestruke. Strah od proljeva ili vjetrova često ograničava izlaske iz kuće. U takvim slučajevima je potrebno nešto praktičnog planiranja prije odlaska u javnost: potrebno je saznati gdje se nalaze zahodi u kinu, kazalištu, trgovačkim centrima, vlakovima. Kad se planira ostati izvan kuće duže vrijeme preporučljivo je nositi rezervno donje rublje i toaletni papir. Za dalja putovanja se preporučuje savjetovanje s liječnikom. Putni planovi trebaju uključiti dovoljnu količinu lijekova, poznavanje generičkog imena lijeka (u slučaju da se izgubi ili potroši) kako bi se mogao kupiti novi te imena liječnika/zdravstvenih ustanova u području gdje se putuje.
Bolesnici ulcerozni kolitis prihvaćaju s nizom različitih emocija. Neki su ljuti, nesretni, depresivni, a neki osjećaju olakšanje jer su napokon otkrili od čega boluju i to im pruža mogućnost za ciljano djelovanje. Svaki se bolesnik s UK treba “pomiriti” s bolešću na svoj način. Tu ne smije biti osjećaja krivnje, predbacivanja sebi ili drugima. Informacije i potpora svima su na raspolaganju kroz medicinsko osoblje i udruge bolesnika. U svakodnevnom životu potrebno je nastaviti s aktivnostima koje su postojale prije postavljanja dijagnoze. Iznimno je važno slijediti liječnikove upute i imati aktivan odnos prema bolesti.

Iako je ulcerozni kolitis ozbiljna kronična bolest, ne smatra se fatalnom bolešću. Većina osoba s UK može nastaviti voditi koristan i produktivan život, čak i ako je povremeno potreban smještaj u bolnicu. Između pojave simptoma, mnogi se osjećaju sasvim zdravo i dobro. Naravno, svatko je drugačiji te se za svakog individualnog bolesnika određuje posebno kakvo je ponašanje prihvatljivo i kakvo će biti liječenje.