UK – Simptomi i dijagnoza

Pacijenti oboljeli od UK mogu imati različite simptome. U terapijske i prognostičke svrhe, bolest je podijeljena u tri oblika prezentacije: blaga, umjerena i teška. Težina simptoma često je odraz anatomske proširenosti bolesti, što je također važno za liječenje.

Blaga bolest

Kod pacijenata čija je bolest ograničena na rektum (proktitis) ili rektosigmoidni dio (proktosigmoiditis ili distalni kolitis) često se simptomi prezentiraju podmuklo u obliku povremenog krvarenja iz debelog crijeva povezanog sa izbacivanjem sluzi te blažim proljevom s manje od četiri rijetke stolice dnevno. Blaga grčevita bol, lažni nagoni na stolicu i periodi zatvora također su česti, dok se jaka trbušna bol, obilno krvarenje, vrućica i gubitak tjelesne mase u ovom stadiju rijetko viđaju.

Srednje teška bolest

Bolest obično zahvaća veći dio debelog crijeva, ne samo njegove krajnje dijelove, a upalni proces zahvaća gotovo cijelu lijevu stranu debelog crijeva. Klinička slika obilježena je učestalim proljevastim krvavim stolicama (do deset stolica dnevno), blagom anemijom koja ne zahtijeva transfuzije, trbušnim bolovima koji nisu prejaki te blagom vrućicom. Odgovarajuća prehrana obično je održana.

Teška bolest

Pacijenti s teškim (fulminantnim) oblikom bolesti često imaju opsežno zahvaćeno debelo crijevo te upala često, ali ne i obavezno, zahvaća slijepo crijevo (pankolitis). Pacijenti tipično imaju učestale proljevaste stolice (više od deset dnevno) s jakim grčevitim bolovima, nerijetko vrućicu od 39.5 °C te obilna krvarenja iz debelog crijeva zbog kojih znaju biti nužne transfuzije. Pacijenti znaju brzo gubiti tjelesnu masu te biti neuhranjeni. Kod teških oblika upalni se proces širi iz sluznice debelog crijeva u njegov mišićni sloj zbog čega se remeti pokretljivost, crijevo se širi, pokreti crijeva su rjeđi te prijeti nastanak toksičnog megakolona. Ako se proces proširi na vanjski vezivni sloj debelog crijeva, prijeti njegovo pucanje i smrt.

Početni simptomi

Simptomi se u početku obično pojavljuju postupno, a nekad im prethodi krvarenje iz debelog crijeva koje se pojavilo tjednima ili mjesecima ranije. Početna je epizoda ograničena na rektum ili veći dio krajnjeg debelog crijeva kod trećine pacijenata, na lijevi kolon kod druge trećine, a kod preostale trećine odmah u početku pojave simptoma zahvaćeno je cijelo debelo crijevo. Manje od desetine bolesnika odmah se javlja s teškim oblikom bolesti. Kad se pacijenti prvi put jave liječniku, pregledom vanjskog tijela ne moraju se uočiti nikakvi poremećaji. Mogu se uočiti bljedilo, znakovi gubitka tjelesne mase, trbuh bolan na dodir te nalaz krvi u debelom crijevu tijekom pregleda prstom (digitorektalni pregled).

Dijagnoza

UK se prepoznaje temeljem karakteristične povijesti bolesti, tipičnog izgleda debelog crijeva za vrijeme endoskopske pretrage i rezultata analize tkiva. Rentgenska pretraga pomoću barijeve kaše može potvrditi dijagnozu, ali obično nije nužna. CT može prikazati značajno zadebljanje zida debelog crijeva, ali ovaj nalaz se ne nalazi isključivo kod UK. U dijagnostičkom postupku je značajna informacija o postojanju UK kod članova ovitelji i prvih rođaka.

Fleksibilna sigmoidoskopija – je pretraga završnog dijela debelog crijeva (rektuma i sigme) pomoću savitljivog (fleksibilnog) optičkog instrumenta sigmoidoskopa. Sličan aparat, ali duži, služi za pregled cijelog debelog crijeva i naziva se kolonoskop. Totalna kolonoskopija obično nije nužna u početnom dijagnostičkom postupku, osim ako je dijagnoza upitna. Kolonoskopija, dapače, može dovesti do nastanka megakolona ili pucanja crijeva u teško bolesnih pacijenata s opsežnom bolešću.
Cijev optičkog instrumenta uvodi se u debelo crijevo koje prenosi sliku na TV monitor. Normalna sluznica debelog crijeva ima dobro ograničene krvne žile te je blijeda i sjajna. Kod UK se uočavaju slijedeće promjene:

– krvne žile se ne uočavaju jasno zbog promjena sluznice
– mogu biti prisutna točkasta krvarenja (petehije), izljevi tekućine, krhkost na dodir i vidljiva krvarenja
– teži slučajevi povezani su s opsežnim promjenama sluznice, obilnim krvarenjima i izljevima tekućine
– sluznica je ravnomjerno zahvaćena u pogođenom dijelu crijeva, za razliku od Crohnove bolesti kod koje su zdrava područja izmješana s bolesnima
– lažni polipi, nastali kao reakcija na prijašnju upalu, znak su dugotrajne bolesti

Biopsija, odnosno uzimanje komadića tkiva za analizu pod mikroskopom, radi se kako bi se postavila ili potvrdila dijagnoza. Osobito je korisna ako nalazi sigmoidoskopije nisu dovoljni za dijagnozu UK. Biopsija kod UK karakteristično otkriva nakupine gnoja (apscese) u udubinama sluznice, kronične promjene oblika sluznice, atrofiju žlijezda te gubitak sluzi u vrčastim stanicama. Ovakav nalaz razlikuje Uk od drugih procesa, primjerice akutnog, samo-ograničavajućeg upalnog procesa.

Rentgensko snimanje pomoću barijeve kaše rijetko se koristi za dijagnozu UK. Nalaz može biti uredan kod blagih slučajeva bolesti. Pretraga se treba izbjegavati kod teško bolesnih osoba jer može dovesti do nastanka zastoja crijevnog sadržaja (ileus) ili toksičnog megakolona.

Ultrazvuk se koristi za procjenu opsega bolesti u nekim centrima, osobito u Europi.

Diferencijalna dijagnoza

Simptomi UK nisu specifični isključivo za ovu bolest i mogu se naći kod niza drugih bolesti uključujući Crohnovu bolest, radijacijski kolitis (upala debelog crijeva kao posljedica zračenja), ishemijski kolitis (upala debelog crijeva zbog nedovoljne prokrvljenosti), niz upalnih procesa i upalu debelog crijeva uzrokovanu lijekovima.
U početku bolesti je osobito važno isključiti zarazne bolesti, osobito infekcije mikroorganizmima Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas i Escherichia coli 0157:H7. Prethodna terapija antibioticima može dovesti do upale debelog crijeva mikroorganizmom Clostridium difficile. Ovo stanje imitira UK, iako vidljivo krvarenje iz debelog crijeva nije često. Druge bolesti koje treba uzeti u obzir ovise o dodatnim čimbenicima:

– Kod bolesnika s poremećajem imunološkog sustava, citomegalovirus infekcija i Kaposijev sarkom mogu nalikovati UK.

– Određeni lijekovi mogu izazvati slične simptome, osobito nesteroidni antiupalni lijekovi (NSAIL). NSAIL također mogu pogoršati simptome postojećeg UK, iako ih neki pacijenti dobro podnose. Drugi potencijalni lijekovi koji mogu izazvati slične poremećaje su retinoidi, soli zlata, možda oralni kontraceptivi. U literaturi se mogu naći proturječni rezultati o utjecaju oralne kontracepcije na UK i prekid njihova uzimanja kod žena kojima se otkrije upalna bolest crijeva nije uvijek opravdan. Ako se simptomi UK jave neposredno nakon početka uzimanja oralne kontracepcije i bolest ne odgovara na standardne terapijske postupke, potrebno je razmotriti prekid njihova uzimanja. Krvarenje i upala debelog crijeva u rijetkim slučajevima mogu biti uzrokovani i penicilinom. Simptomi se tipično javljaju tri dana nakon početka uzimanja penicilina, a prestaju dva dana nakon prestanka njegova uzimanja.

– Alergijske promjene.

Komplikacije

UK je povezan s lokalnim (crijevnim) i izvancrijevnim komplikacijama.
Lokalne komplikacije – uključuju obilno krvarenje, tešku upalu debelog crijeva, toksični megakolon, pucanje crijeva, suženje, razvoj karcinoma. Masivno krvarenje javlja se kod manje od tri posto pacijenata s UK te je ponekad nužno obaviti kirurški zahvat kako bi se spasio bolesnikov život.

Teška upala debelog crijeva (fulminantni kolitis) viđa se kod petnaest posto pacijenata, a dvadeset posto njih napreduje u toksični megakolon koji je povezan s rizikom od pucanja crijeva i smrti. Kad se nakon pucanja crijeva razvije upala trbušne ovojnice (peritonitis), umire polovina pacijenata.

Toksični megakolon – je potencijalno smrtonosna komplikacija crijevnih bolesti koja se očituje jako proširenim debelim crijevom, nadutim trbuhom te ponekad vrućicom, bolovima i razvojem šoka. Benigna sušenja javljaju se nakon ponavljanih upala jer umiru stanice sluznice debelog crijeva i nadomještaju se vezivnim tkivom koje ima sklonost skvrčavanju. Ponekad je uzrok suženja pretjerano umnažanje/rast mišićnih stanica. Suženja se obično nalaze u rektosigmoidnom dijelu, kod desetine bolesnika s UK, te mogu uzrokovati začepljenje crijeva. Budući suženja mogu nastati i zbog karcinoma, svako suženje se smatra zloćudnom bolešću dok se pretragama ne dokaže suprotno. Kirurški zahvat je potreban kad suženja (strikture) uzrokuju ponavljana začepljenja crijeva ili se ne mogu dobro procjeniti u svrhu isključenja maligne bolesti.

Najveća briga tijekom razvoja UK je povećana mogućnost nastanka karcinoma debelog crijeva. Rizik od nastanka karcinoma povećava se s dužim trajanjem i opsežnijim zahvaćanjem crijeva. Rizik se, u usporedbi s općim stanovništvom, povećava sedam do osam godina nakon početka bolesti kod bolesnika kojima je zahvaćen veći dio debelog crijeva, ne samo lijeva strana. Općenito je prihvaćeno kako se kod pacijenata s ovako definiranim povećanim rizikom taj rizik povećava za pola posto svake godine. Izgleda kako je rizik povećan i kod bolesnika s UK koji imaju karcinom debelog crijeva u obitelji.

Izvancrijevne komplikacije povezane s UK su brojne:

– Bolest oka (uveitis, episcleritis)
– Kožni poremećaji (erythema nodosum i pyoderma gangrenosum)
– Periferni artritis koji prvenstveno zahvaća velike zglobove i ankilozantni spondilitis
– Sklerozirajući kolangitis (bolest žučnih vodova) koja se tipično očituje povećanjem koncentracije alkalne fosfataze u krvnom serumu
– Plućne bolesti, od slabijeg učinka na testovima bez prezentaciej simptoma sve do razvoja bronhiektazija (vrećastih proširenja dušnika)
– Stvaranje ugrušaka u venama i arterijama (tromboembolija)
– Autoimuna hemolitička anemija

Prirodni razvoj bolesti

Tijek UK sastoji se tipično od izmjene povremenih pogoršanja (egzacerbacija) i perioda bez ikakvih simptoma (remisija). Mali postotak pacijenata ima trajne simptome i kod njih se ne uspjeva postići remisija.

Proktitis i distalni kolitis – klinički tijek kod bolesnika pogođenih upalom u završnom debelom crijevu obično je dobroćudan. Kod petine takvih pacijenata simptomi se spontano povlače, a kod većine ostalih remisija se uspjeva postići lijekovima. Ako bolest ostaje ograničena, kirurški je zahvat rijetko potreban. Trajna terapija odgovarajućim lijekovima može dovesti do duge remisije. Ipak je potrebno pozorno praćenje i kontroliranje i u periodu bez simptoma.
U bolesnika s težim oblicima bolesti terapija je također učinkovita, iako je remisiju teže postići. Ipak, kad se postigne remisija, vjerojatnost ponovne pojave bolesti jednaka je bez obzira na težinu bolesti. Dob može biti bitna u ovom procesu; istraživanja pokazuju kako mlađi (do dvadeset godina) i stariji (iznad sedamdeset godina) pacijenti imaju veću učestalost ponovne pojave simptoma te veću vjerojatnost težih napadaja.

Kirurška intervencija i odstranjenje dijela debelog crijeva potrebno je kod bolesnika koji ne odgovaraju na terapiju lijekovima te često kod obilnog krvarenja, pucanja crijeva, toksičnog megakolona, displazije (promjene stanica koje ukazuju na mogućnost razvoja karcinoma) i karcinoma. Prosječno trećina pacijenata obavi kirurški zahvat nakon petnaest do dvadeset godina trajanja bolesti.

Smrtnost

Studije koje su proučavale očekivano trajanje života pacijenata s UK imaju proturječne rezultate, vjerojatno zbog različitih stupnjeva bolesti i liječenja, posebnosti određenih populacija te različitog trajanja istraživanja. Razumna interpretacija tih rezultata kaže da je u najgorem slučaju smrtnost oboljelih od UK neznatno povećana u odnosu na opću populaciju.