MIŠLJENJE O LIJEČENJU BOLESNIKA S UPALNIM BOLESTIMA CRIJEVA TIJEKOM RAZDOBLJA EPIDEMIJE COVID-19 (KORONA) VIRUSOM
S obzirom na novonastalu situaciju i učestala pitanja liječnika i pacijenata o daljnjem liječenju pacijenata s upalnim bolestima crijeva iznosimo naše preporuke, koje su usklađene s preporukama Europskog društva za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis (ECCO – European Crohn’s and Colitis Organization).
Pitanje jesu li pacijenti s upalnim bolestima crijeva koji su na imunosupresivnoj i biološkoj terapiji podložniji SARS-CoV-2 infekciji izazvalo je veliku zabrinutost. U ovom trenutku nema dovoljno podataka temeljenih na znanstvenim dokazima koji bi mogli sa sigurnošću odgovoriti na ovo specifično pitanje.
U nastavku teksta donosimo 1) nekoliko općih informacija, 2) sažete preporuke i 3) popis lijekova.
1) OPĆE INFORMACIJE
Može li COVID-19 oponašati relaps bolesti?
Prema kliničkim i znanstvenim dokazima najčešći simptomi COVID-19 jesu povišena tjelesna temperatura, umor, suhi kašalj, bol u mišićima i otežano disanje. Bolovi u abdomenu, proljev, mučnina i povraćanje se također mogu pojaviti, ali značajno u manjem broju slučajeva. Općenito, virusi iz porodice koronavirusa mogu uzrokovati gastrointestinalne i respiratorne tegobe. Vezano za utjecaj COVID-19 infekcije na relaps bolesti, u ovom trenutku nema sigurnih dokaza da COVID-19 infekcija uzrokuje ili potiče relaps bolesti.
Treba li pacijentima s mirnom kliničkom slikom osnovne bolesti savjetovati da ostanu kod kuće i ne dolaze u bolnicu?
Bolesnici s mirnom kliničkom slikom ne trebaju dolaziti na naručene kontrolne preglede, već se isto može dogovoriti primjenom uputnice A5 i dostavljanja medicinske dokumentacije nadležnom gastroenterologu. Poželjno je da se pacijentima, ukoliko to narav njihovog posla dozvoljava, u ovoj situaciji omogući rad u kućnom okruženju. Isto je potrebno dogovoriti nakon konzultacija s liječnikom obiteljske medicine i poslodavcem. Pacijentima treba savjetovati da osiguraju kućnu zalihu lijekova koje redovito uzimaju. Potrebno je smanjiti sve razine socijalnih kontakata. Pitanje eventualnog prelaska s intravenoznog liječenja na druge modalitete terapije potrebno
je dogovoriti s nadležnim gastroenterologom.
Jesu li pacijenti s upalnim bolestima crijeva koji primaju imunosupresivnu/imunomodulatornu terapiju pod povećanim rizikom infekcije COVID-19?
Trenutno nema dokaza koji bi upućivali na povećani rizik obolijevanja od COVID-19. Najveći rizik imaju starije osobe i osobe s komorbiditetima (kardiovaskularne bolesti, šećerna bolesti, kronične respiratorne bolesti, arterijska hipertenzija, maligne bolesti). Ipak, s obzirom na to da je rizik teških infekcija (poput respiratornih infekcija) nešto viši u pacijenata na imunosupresivnoj ili biološkoj terapiji, isto bi se moglo očekivati i u SARS-CoV-2 infekciji. Posebnu pozornost treba obratiti na pušače kod kojih je, prema dosadašnjim podacima, povišena sklonost SARS-CoV-2 infekciji.
Kako smanjiti rizik od COVID-19 infekcije u pacijenata s upalnim bolestima crijeva?
S obzirom da cjepivo nije razvijeno i dostupno na tržištu, trenutno glavni način sprječavanja infekcije jest smanjenje izloženosti, stoga se preporučaju općenite preventivne mjere:
– izbjegavanje kontakta sa zaraženim osobama i osobama koje su bile u kontaktu
– izbjegavanje kontakta neopranih ruku s očima, nosom ili ustima
– učestalo pranje ruku sapunom i vodom barem 20 sekundi i/ili upotreba sredstava za dezinfekciju ruku na bazi alkohola (udio alkohola 60-95%). To je osobito važno prije
ulaska u kupaonicu, prije jela, nakon kašljanja, kihanja ili ispuhivanja nosa. U slučaju da su ruke vidno prljave svakako bi trebali upotrebljavati sapun i vodu.
2) SAŽETE PREPORUKE:
a) Rizični čimbenici
b) Terapija
c) Kirurški i endoskopski zahvati
d) Postupak u slučaju povišene tjelesne temperature
a) Potencijalni rizični čimbenici za SARS-CoV-2 infekciju u pacijenata s upalnim bolestima crijeva (Crohnova bolest i ulcerozni kolitis)
– pacijenti s upalnim bolestima crijeva na imunosupresivnoj/imunomodulatornoj terapiji
– pothranjeni pacijenti u aktivnoj fazi bolesti
– stariji pacijenti (iznad 60 godina)
– pacijenti koji češće posjećuju zdravstvene ustanove
– pacijenti s upalnom bolesti crijeva i podležećim bolestima poput bolesti pluća (astmom, KOPB-om, itd.), šečernom bolesti, kroničnom bubrežnom bolesti, kroničnom bolesti jetre, endokrinološkim i metaboličkim poremećajima, malignim bolestima ili drugim bolestima koje dodatno imunokompromitiraju bolesnika
– trudnice s upalnom bolesti crijeva
– putovanja ili masovna okupljanja
– pušenje
b) Postupci vezani za terapiju u pacijenata s upalnim bolestima crijeva
– preporuča se nastavak dosadašnje terapije ukoliko je bolest u stabilnoj fazi
– u slučaju pogoršanja simptoma bolesti odnosno sumnje na relaps bolesti potrebno je kontaktirati nadležnog liječnika
– prema dostupnim podacima, rizik infekcije ne bi trebao biti povišen tijekom upotrebe lijekova iz skupine aminosalicilata, stoga se preporuča nastavak terapije
– terapija glukokortikoidima se može nastaviti, no potreban je povećan oprez radi mogućih nuspojava koje mogu uključivati infekcije. Potrebna je konzultacija s
nadležnim liječnikom vezano za eventualno smanjenje doze ili prekid glukokortikoidne terapije.
– početak imunosupresivne terapije ili povećanje doze imunosupresivne terapije se ne preporuča u epidemijskim područjima
– upotreba biološke terapije kao što je anti-TNF terapija (infliksimab, adalimumab, golimumab) se može nastaviti
– ukoliko infuzija biološkog lijeka infliksimaba nije dostupna, moguća promjena terapije u adalimumab i njegova kućna primjena može poslužiti kao alternativa. Potrebna je konzultacija nadležnog liječnika.
– terapiju vedolizumabom ne treba prekidati
– terapiju ustekinumabom ne treba prekidati
– započinjanje biološke terapije potrebno je individualno promišljati, o čemu odluku donosi nadležni gastroenterolog
– enteralna prehrana se ne prekida, a može biti i alternativna terapijska opcija
– kućna parenteralna prehrana se ne prekida
– terapija tofacitinibom se ne bi trebala započinjati u epidemijskim područjima osim ako ne postoji alternativa
c) Postupci vezani za kirurške zahvate i endoskopiju
– preporuča se odgađanje elektivnih kirurških zahvata i elektivne endoskopske obrade
– preporuča se probir na COVID-19 (KKS, RTG srca i pluća i/ili bris ili druga dostupna dijagnostika)
d) Postupak kod pacijenata s upalnim bolestima crijeva i povišenom tjelesnom temperaturom
– ukoliko postoji sumnja na COVID-19, ili se ne može sa sigurnošću isključiti, konzultirati nadležnu epidemiološku službu i postupiti prema njihovim uputama
– kontaktirati nadležnog liječnika vezano za mogućnost i organizaciju pregleda u hitnoj službi ili ambulanti
– o eventualnom prekidu imunosupresivne ili biološke terapije odlučuje nadležni liječnik ili epidemiolog
3. POPIS LIJEKOVA:
a) Imunosupresivna i biološka terapija
– sistemna terapija glukokortikoidima: prednizon, metilprednizolon
– imunomodulatori: azatioprin, metotreksat
– anti-TNF biološka terapija: infliximab, adalimumab, golimumab
– anti-IL12/23 biološka terapija: ustekinumab
– antagonist α4β7 integrinskih receptora: vedolizumab
– JAK inhibitor: tofacitinib
b) Terapija koja ne suprimira imunološki sustav
– 5-aminosalicilati: mesalazin, sulfasalazin
– lokalna terapija glukokortikoidima: budesonid, budesonid MMX,
– enteralna prehrana
– probiotici
Odjel za upalne bolesti crijeva KBC-a Zagreb
Prof.dr.sc. Željko Krznarić, prof.dr.sc. Silvija Čuković Čavka, doc.dr.sc. Marko Brinar, dr.sc.
Nikša Turk, dr Dora Grgić
i
Hrvatski Liječnički Zbor
Šubićeva 9, ZAGREB
